2018年新醫(yī)保成立之后，醫(yī)保基金健康運行就被提上日程。在醫(yī)院考核中也將醫(yī)保基金使用作為一項重要考核指標，醫(yī)院管控，專人管理，科室限制，醫(yī)生排名等多種手段，致使醫(yī)保產(chǎn)品使用趨于理性。

       中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會于2013年組織制定了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）。專委會于2016年3月啟動了《規(guī)范》落實情況調(diào)研工作，到目前為止，已連續(xù)開展了三年調(diào)研，于2019年發(fā)布，調(diào)研結(jié)果顯示， 95%醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理委員會，95%的醫(yī)院都能按《規(guī)范》中的要求配備人員，醫(yī)保從業(yè)人員在醫(yī)院管理中的位置顯著提高。

3.醫(yī)保評審一年一次

       醫(yī)保評審頻率增加，有企業(yè)負責(zé)人講，今年沖刺，不行明年再繼續(xù)。

       這也體現(xiàn)出一部分藥企的心態(tài)，對于醫(yī)保評審不再是集全公司之力必選項，而成為排序優(yōu)先的可選項。

       盡管如此，企業(yè)重要品種如能夠進入醫(yī)保，醫(yī)生優(yōu)先開具醫(yī)保藥品，患者首選醫(yī)保藥品，能有效的保障藥品的銷量；雖然現(xiàn)進入醫(yī)保需要降價談判，但是通過以價換量的方式不僅能夠占據(jù)較有利的銷售地位，而且有利于后期產(chǎn)品戰(zhàn)略布局。故而企業(yè)藥品能夠成功進入醫(yī)保仍是值得爭取與努力。

藥企面臨醫(yī)保評審的三大誤區(qū)

       按照之前的目錄調(diào)整進程， 2017 年版《 藥品目錄》西藥 1297 個品種，增加 133 個，增幅約 11.4%?？紤]到醫(yī)保基金的安全運行，醫(yī)保主管部門對醫(yī)?；饻y算，品種增加比例不會過高，除非藥品降價更多，但是過多、過快納入醫(yī)保品種還是有一定風(fēng)險。按照既往納入100-150個品種之間是相對合理，同時一年一次目錄調(diào)整也不會對醫(yī)藥企業(yè)有太大影響。

       考慮醫(yī)?；鹩邢?，2020版醫(yī)保目錄中席位更加珍貴。這對于各家企業(yè)的壓力巨大，競爭更加激烈，囿于疫情原因，今年醫(yī)保顯得尤為特殊，企業(yè)在特殊環(huán)境下不要陷入誤區(qū)：

1.藥企醫(yī)保策略失當

       今年新版醫(yī)保目錄評審的背景有所不同，在《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》和《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》背景下調(diào)整，而《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》作為醫(yī)保工作的指導(dǎo)原則，從指南層面制定醫(yī)保工作方案。

       而《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》也不同于以往，企業(yè)自主申報、取消品種海選，增加議價環(huán)節(jié)，藥物經(jīng)濟學(xué)專家地位突出，這將對企業(yè)形成新的挑戰(zhàn)。如何研究規(guī)則，而不囿于規(guī)則非常重要。

2.醫(yī)保材料準備不足

       新醫(yī)保局成立之后，更加依賴專家評審，以彰顯醫(yī)保目錄的臨床價值和科學(xué)性，而2020年除以往臨床專家之外，更加突出藥物經(jīng)濟學(xué)的專家價值。

       在醫(yī)保談判和議價環(huán)節(jié)對于藥物的經(jīng)濟學(xué)價值評估將成為重中之重，對于國內(nèi)大部分企業(yè)或產(chǎn)品尚未進行相關(guān)研究，因此在產(chǎn)品定價環(huán)節(jié)將難以形成有效說服證據(jù)。

       而也有小部分企業(yè)臨時請相關(guān)藥物經(jīng)濟學(xué)專家通過模型制定研究，在倉促之余也能得到一定的理論依據(jù)，但是基于時間、入組患者、研究設(shè)計等多種因素評估，該類證據(jù)科學(xué)性值得推敲。

       因此，筆者大膽預(yù)估，今年的獨家產(chǎn)品降價或議價將與以往相當，或在60%-80%之間。

3.專家拜訪滯后

       專家評審是醫(yī)保目錄評估流程的重要環(huán)節(jié)。而專家拜訪“內(nèi)外”有別，外資藥企基于豐富的醫(yī)保經(jīng)驗，專家拜訪啟動較早，而內(nèi)資藥企大多存在滯后的情況，尤其是在材料準備延遲導(dǎo)致專家拜訪延遲。

       參與醫(yī)保評審專家已經(jīng)在簽署保密協(xié)議，已經(jīng)無法接受企業(yè)邀約拜訪，因此也會導(dǎo)致企業(yè)在重要環(huán)節(jié)與專家失之交臂。

藥企如何規(guī)避醫(yī)保評審三大誤區(qū)

        兵來將擋，水來土掩，對于三大誤區(qū)的識別與規(guī)避顯得尤為重要。

1.通讀規(guī)則，立于規(guī)則

       醫(yī)保猶如考試，規(guī)則猶如考綱，如何在醫(yī)保大考中立于不敗之地，大概只能是熟讀考綱，且不拘于考綱。

       在《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》基本規(guī)則的指導(dǎo)下，醫(yī)保工作將體現(xiàn)出穩(wěn)定性與系統(tǒng)性，利于企業(yè)根據(jù)《管理辦法》中的規(guī)則制定醫(yī)保工作大方向。
       同時，對于每一年的《國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》的不同，根據(jù)工作方案來制定當年醫(yī)保策略。

       規(guī)則制定后，執(zhí)行很重要。根據(jù)醫(yī)保結(jié)果對于醫(yī)保人員的獎懲也尤為重要，例如某醫(yī)保品種大戶，外企，年年給醫(yī)保負責(zé)人制定醫(yī)保指標，通常按照品種個數(shù)，例如3個或5個，而在醫(yī)保結(jié)束之后，如果完成指標將給予高額獎勵，如果沒有完成，可想而知，亦可能面臨下課，所以醫(yī)保人員在評審階段經(jīng)常處于精神分裂狀態(tài)。

2.材料準備基于循證

       材料準備基于循證證據(jù)已經(jīng)成為趨勢，隨著創(chuàng)新藥物的廣泛被審批，以及“騰籠換鳥”后低價值的藥物被剔除，在醫(yī)保評審品種的水準也在提升。這不同于以往，在評估中很多品種循證證據(jù)不足的場景。

       被國際上廣泛接受和使用的證據(jù)等級劃分標準主要來自牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)等級標準以及 “推薦分級的評估、制定與評價”工作組推出的將各個分級標準綜合而形成的GRADE標準。因此，在進行醫(yī)保材料準備之時，就要做到“高標準，嚴要求”，進行科學(xué)論證。

3.專家拜訪功在平時

       專家管理非一日之功，尤其是專家對于產(chǎn)品優(yōu)勢存在認識、認知、理解的過程，這個過程漫長且難度較大，需要大量的投入，這也是外企產(chǎn)品為何能夠在醫(yī)保評審中立于不敗之地的原因。

       很多外企將醫(yī)保成績歸結(jié)于業(yè)務(wù)部門也源于此，大專家的管理與信息傳遞，除了市場部門日常拜訪以及會議的“洗腦”，更多情況是銷售的日常拜訪與服務(wù)分不開。這一點給予廣大國內(nèi)藥企在專家管理和醫(yī)保拜訪啟迪。

       另外，醫(yī)保專家拜訪要“早”，要“頻”，如果產(chǎn)品學(xué)術(shù)基礎(chǔ)不好，更應(yīng)該制定系統(tǒng)的專家管理計劃，否則會在“臨門一腳”時，喪失先機。

       總上所述，年年說醫(yī)保，年年做醫(yī)保，年年評醫(yī)保，從筆者、企業(yè)和專家角度都會有所不同，我們在醫(yī)保評審中學(xué)習(xí)規(guī)則、制定材料，拜訪專家，這一切都為一個目標，就是為廣大患者提供值得信賴的好藥，好藥用于醫(yī)保將是未來一個趨勢。